국가 환자 안전 경고: 의료용 침대, 트롤리, 침대 난간, 침대 손잡이 및 측면 회전 장치: 끼임 또는 낙상으로 인한 사망 위험(NatPSA/2023/010/MHRA)

MHRA는 의료용 침대, 침대 난간, 트롤리, 비만용 침대, 측면 회전 장치 및 침대 손잡이와 관련된 끼임 또는 추락으로 인한 사망 및 심각한 부상에 대한 보고를 계속 받고 있습니다.

발행일:2023년 8월 30일

참조 번호:NatPSA/2023/010/MHRA

이 경고는 모든 급성 및 지역 사회 의료 기관, 요양원, 장비 제공자, 산업 종사자를 포함하여 의료용 침대, 트롤리, 침대 난간, 침대 손잡이 및 측면 회전 장치의 사용, 구매, 처방 및 유지 관리를 담당하는 모든 사람의 조치를 위한 것입니다. 치료사 및 조기 개입 팀.

MHRA는 의료용 침대, 침대 난간(침대 안전 난간이라고도 함), 트롤리, 비만환자용 침대, 측면 회전 장치 및 침대 손잡이(침대 레버 또는 침대 손잡이라고도 함)와 관련된 끼임이나 추락으로 인한 사망 및 심각한 부상에 대한 보고를 계속해서 받고 있습니다. 침대 스틱). 침대 난간에 가슴이나 목이 끼는 현상은 현재 NHS에 따라 '절대 사건'으로 분류되어 있습니다(2018년 11번).

조사에 따르면 사망에는 부적절한 위험 평가, 유지 관리 문제, 일반적인 신체 치수를 가진 성인이 사용하도록 설계된 침대를 사용하는 작은 키의 어린이 및 성인 등의 요인이 포함된 것으로 밝혀졌습니다.

기타 위험 요소(예: 부적절한 사용 또는 비호환성)는 침대 레일의 관리 및 안전한 사용에 대한 MHRA의 최신 지침에 포함되어 있으며 적절한 위험 평가의 일부로 고려해야 합니다. 위험 평가 예시가 지침의 부록 1에 나와 있습니다. 적절한 침대 레일에 대한 평가는 모든 환자의 임상 평가에 일상적으로 포함되어야 합니다.

함정 위험을 줄이기 위해 허용 가능한 간격에 대한 요구 사항을 포함하는 의료용 침대에 대한 두 가지 국제 표준이 있습니다. BS EN 60601-2-52:2010+A1:2015는 성인용 침대에 대한 표준이며, 비정형 해부학적 구조(즉, 신체 구조)가 있는 어린이 및 성인을 위한 의료용 침대 및 유아용 침대에 대한 별도의 표준인 BS EN 50637:2017이 있습니다. 키가 146cm 미만, 체중이 40kg 미만 또는 체질량 지수가 17 미만인 경우), 신체적으로 작은 환자는 더 작은 틈에 갇힐 수 있습니다.

비정형 해부학적 구조를 가진 어린이와 성인은 위험을 줄이기 위해 취해야 하는 모든 단계를 포함하여 문서화해야 하는 비준수 침대를 사용해야 하는 임상적 이유가 없는 한 BS EN 50637:2017을 준수하는 침대나 유아용 침대를 사용해야 합니다. 이전에 어린이용으로 제작되었던 오래된 침대는 2017년에 도입된 이 표준에 명시된 요구 사항을 준수하지 않을 수 있으므로 이러한 침대에 갇힐 위험이 더 높을 수 있습니다.

시기: 최대한 빨리 시작하여 2024년 3월 1일까지 완료

2018년 1월 1일부터 2022년 12월 31일까지 MHRA는 의료용 침대, 침대 난간, 트롤리, 비만용 침대, 측면 회전 장치 및 침대 손잡이와 관련된 사망 보고 18건, 심각한 부상 보고 54건을 접수했습니다. 이들 중 대부분은 갇히거나 넘어져서 발생했습니다.

낙상 사고에 대한 조사를 통해 정기적인 유지보수 및 서비스 중에 교체해야 했지만 수행되지 않았거나 부적절하게 수행된 부품이 마모되거나 파손되었을 가능성이 있는 원인이 종종 발견되었습니다.

함정 수사 사건에는 다음과 같은 요인이 포함된 것으로 밝혀졌습니다.

액션 2 . 해당 직원을 위한 교육은 해당 직원의 역할과 관련되어야 하며, 적절한 경우 이러한 장치의 위험 및 작동, 간병인/환자에 대한 교육 제공, 문제 보고, 서비스 및 유지 관리, 위험 평가를 포함해야 합니다.

액션 3 . 의료기기 관리 시스템(재고/데이터베이스)에 대한 자세한 내용은 의료기기 관리에 대한 MHRA의 지침을 참조하세요. 여기에는 최소한 제조업체, 제조업체 및 모델, 로트 번호, 위치 및 장치의 마지막 서비스 날짜가 포함되어야 합니다.